กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองรูสะมิแล

ที่ 25/2565
วันที่ 11 สิงหาคม 2565

เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลรูสะมิแล

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองรูสะมิแล ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการ อสม.อาสาคัดกรองเบาหวานและความดันโลหิตสูง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลรูสะมิแล จำนวน 101,650.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลรูสะมิแล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 101,650.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลรูสะมิแล จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววลีพร หิรัญสาลี
)
หัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 2,253,883.91 บาท (สองล้านสองแสนห้าหมื่นสามพันแปดร้อยแปดสิบสามบาทเก้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนทรียา อาแวนักวิชาการคลังปฏิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 101,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเสะยูนุ เสะอาลีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลรูสะมิแล
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 101,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบันเทิง ล่องจันทร์ปลัดเทศบาลตำบลรูสะมิแล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 101,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอนงค์ คารวนันทน์นายกเทศมนตรีตำบลรูสะมิแล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 49157575
ลงวันที่ 11 สิงหาคม 2565
จำนวนเงิน 101,650.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งพันหกร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลรูสะมิแล
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางอนงค์ คารวนันทน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลรูสะมิแล

ลงชื่อ
 
(
นายบันเทิง ล่องจันทร์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลรูสะมิแล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 101,650.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 101,650.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุนทรียา อาแวนักวิชาการคลังปฏิบัติการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน