กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สากอ

ที่ 25/65
วันที่ 19 สิงหาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสากอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สากอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ส่งเสริมการแปรงฟันของนักเรียนอนุบาลในโรงเรียนดารุลรอห์มาฮ์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนดาารุลรอห์มาฮ์ จำนวน 53,475.00 บาท (ห้าหมื่นสามพันสี่ร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนดาารุลรอห์มาฮ์ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 54,475.00 บาท (ห้าหมื่นสี่พันสี่ร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ดารุลรอห์มาฮ์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา อาแวกือจิ
)
ผู้อำนวยการกองคลัง (นักบริหา่รงานการคลัง)
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 576,488.62 บาท (ห้าแสนเจ็ดหมื่นหกพันสี่ร้อยแปดสิบแปดบาทหกสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา อาแวกือจิผู้อำนวยการกองคลัง (นักบริหา่รงานการคลัง)
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 54,475.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา อาแวกือจิผู้อำนวยการกองคลัง (นักบริหา่รงานการคลัง)
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสากอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 54,475.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุเทพ จันทรวิศรุตปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสากอ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 54,475.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอนิรุทธิ์ จารมะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลสากอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 06585177
ลงวันที่ 19 สิงหาคม 2565
จำนวนเงิน 54,475.00 บาท (ห้าหมื่นสี่พันสี่ร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ดารุลรอห์มาฮ์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสุไหงปาดี บัญชีเลขที่ 011552859546
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอนิรุทธิ์ จารมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสากอ

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา อาแวกือจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง (นักบริหารงานการคลัง)
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 54,475.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 54,475.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววนิดา อาแวกือจิผู้อำนวยการกองคลัง (นักบริหา่รงานการคลัง)
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน 1 ฉบับ สำเนาเลขที่บัญชี 1 ฉบับ
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน