กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนอก

ที่ 019/2565
วันที่ 18 สิงหาคม 2565

เรียน นายก อบต.บ้านนอก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนอก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการปฏิบัติตนตามหลักศาสนาในช่วงสถานการณ์โควิด 19 (มัสยิดปุลามาวอ) ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มัสยิดปุลามาวอ จำนวน 6,500.00 บาท (หกพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มัสยิดปุลามาวอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,500.00 บาท (หกพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) มัสยิด(ฮำดาตุ้ลวะดะห์) บ้านปุลามาวอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางนูลรีย๊ะ อับดุลบุตร
)
เลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 75,776.61 บาท (เจ็ดหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบหกบาทหกสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสร้อย จันทรลาภเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเนตรนิภา รัตนเรืองสีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.บ้านนอก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนูลรีย๊ะ อับดุลบุตรรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนอก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมมะยูไว ดอเลาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 6,500.00 บาท (หกพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ มัสยิด(ฮำดาตุ้ลวะดะห์) บ้านปุลามาวอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมมะยูไว ดอเลาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางนูลรีย๊ะ อับดุลบุตร
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านนอก
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสร้อย จันทรลาภเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน