กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลางา

ที่ 3/2565
วันที่ 23 สิงหาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลางา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลางา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาะ ประจำปี 2565 ครั้งที่ 2 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลลางา จำนวน 7,500.00 บาท (เจ็ดพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลลางา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 7,500.00 บาท (เจ็ดพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลลางา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรไอนี สะแม
)
นักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 760,787.77 บาท (เจ็ดแสนหกหมื่นเจ็ดร้อยแปดสิบเจ็ดบาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนูรมายีด๊ะ สาและรองปลัด รักษาราชการแทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 7,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนูรมายีด๊ะ สาและรองปลัด รักษาราชการ แทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลางา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 7,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนูรมายีด๊ะ สาและรองปลัด รักษาราชการ แทนปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 7,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูหมัดอารอฟะห์ แวบือซานายกองค์การบริหารส่วนตำบลลางา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 33236791
ลงวันที่ 23 สิงหาคม 2565
จำนวนเงิน 7,500.00 บาท (เจ็ดพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลลางา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางนูรมายีด๊ะ สาและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลลางา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรไอนี สะแม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชนปฏิบัติ รักษาราชการ แทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 7,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 7,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรไอนี สะแมนักพัฒนาชุมชนปฏิบัติการ รก. แทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน