กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงดาลอ

ที่ 006/2565
วันที่ 25 สิงหาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงดาลอ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตันหยงดาลอ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมโภชนาการในเด็กเล็กและก่อนวัยเรียน ประจำปีงบประมาณ 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านตือระ สังกัดองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงดาลอ จำนวน 12,540.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านตือระ สังกัดองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงดาลอ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 12,540.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านตือระ สังกัดองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงดาลอ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวคอลีฟะฮ์ แปเฮาะอีเล
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 223,423.92 บาท (สองแสนสองหมื่นสามพันสี่ร้อยยี่สิบสามบาทเก้าสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรานียะ โตะมานักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 12,540.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาฏีละห์ มะกรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงดาลอ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 12,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวกินรี นวลเปียนกรรมการและเลขานุการ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 12,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะรอเส็ง มะสะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 36357079
ลงวันที่ 25 สิงหาคม 2565
จำนวนเงิน 12,540.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองพันห้าร้อยสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กบ้านตือระ สังกัดองค์การบริหารส่วนตำบลตันหยงดาลอ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาย่อยยะหริ่ง บัญชีเลขที่ 010118126286
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมะรอเส็ง มะสะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวฟาฏีละห์ มะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 12,540.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 12,540.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรานียะ โตะมานักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน