โครงการคัดกรองโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเชิงรุก ชุมชนสวนหม่อม
ใบเบิกเงิน
กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปริก
เรียน นายกเทศมนตรี
ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลปริก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเชิงรุก ชุมชนสวนหม่อม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ชุมชนสวนหม่อม จำนวน 13,795.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเจ็ดร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ชุมชนสวนหม่อม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,795.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเจ็ดร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน ชุมชนสวนหม่อม จะเป็นผู้รับเงิน
ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 199,228.28 บาท (หนึ่งแสนเก้าหมื่นเก้าพันสองร้อยยี่สิบแปดบาทยี่สิบแปดสตางค์)
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,795.00 บาท
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,795.00 บาท
จำนวนเงิน 13,795.00 บาท
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,795.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันเจ็ดร้อยเก้าสิบห้าบาทถ้วน)
หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ