กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สาคร

ที่ 007/2565
วันที่ 5 กันยายน 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสาคร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สาคร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการแก้ไขปัญหาทางสายตาให้กับผู้สูงอายุตั้งแต่ 60 ปีขึ้นไป ประจำปี 2565 ตำบลสาคร อำเภอท่าแพ จังหวัดสตูล ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เรารักษ์สาคร จำนวน 203,750.00 บาท (สองแสนสามพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เรารักษ์สาคร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 203,750.00 บาท (สองแสนสามพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เรารักษ์สาคร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร.ต.หญิง ชลธิชา เจ๊ะแอ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 580,999.67 บาท (ห้าแสนแปดหมื่นเก้าร้อยเก้าสิบเก้าบาทหกสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเกษศิรินทร์ เกตุรัตน์ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 203,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลอาซิซ แซะอาหลีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสาคร
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสาคร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 203,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลอาซิซ แซะอาหลีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสาคร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 203,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ ตุกังหันปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสาคร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 203,750.00 บาท (สองแสนสามพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เรารักษ์สาคร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลอาซิซ แซะอาหลี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสาคร

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีหญิงชลธิชา เจ๊ะแอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชุมชน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 203,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 203,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลอาซิซ แซะอาหลีเลขานุการกองทุน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน