กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาประดู่

ที่ 3/2565
วันที่ 7 กันยายน 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาประดู่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาประดู่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการจัดการขยะอย่างถูกสุขลักษณะโดยชุมชน ตำบลนาประดู่ อำเภอโคกโพธิ์ จังหวัดปัตตานี ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลนาประดู่ จำนวน 23,100.00 บาท (สองหมื่นสามพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เทศบาลตำบลนาประดู่ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 23,100.00 บาท (สองหมื่นสามพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสุชาดา สุวรรณคีรี จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสุชาดา สุวรรณคีรี
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 450,362.58 บาท (สี่แสนห้าหมื่นสามร้อยหกสิบสองบาทห้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุชาดา สุวรรณคีรีผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 23,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมานิตา แดสามัญเจ้าหน้าที่ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลนาประดู่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 23,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางปุณยนุช พงษ์สุชาติปลัดเทศบาลตำบลนาประดู่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 23,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชาญชัย เกียรติศักดิ์โสภณนายกเทศมนตรีตำบลนาประดู่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 32727913
ลงวันที่ 7 กันยายน 2565
จำนวนเงิน 23,100.00 บาท (สองหมื่นสามพันหนึ่งร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลนาประดู่
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชาญชัย เกียรติศักดิ์โสภณ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลนาประดู่

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมานิตา แดสามัญ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดเทศบาล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 23,100.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 23,100.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปุณยนุช พงษ์สุชาติปลัดเทศบาลตำบลนาประดู่
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน