กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนมะพร้าว

ที่ 38/2565
วันที่ 12 กันยายน 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนมะพร้าว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนมะพร้าว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเกษตรปลอดภัยเพื่อสุขภาพด้วยการผลิตและใช้สารชีวภัณฑ์ในการป้องกันศัตรูพืช ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์การเรียนเศรษฐกิจพอเพียงบ้านควนกุฏ จำนวน 15,565.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันห้าร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์การเรียนเศรษฐกิจพอเพียงบ้านควนกุฏ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,565.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันห้าร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายสมศักดิ์ ทองใส จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววลินทร์กร รักร่วม
)
นักวิชาการสาธารณสุข ปฏิบัติการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 397,542.88 บาท (สามแสนเก้าหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยสี่สิบสองบาทแปดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายณรงค์ศักดิ์ จันทรัตน์เจ้าหน้าที่บันทึกข้อมูล
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,565.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอังคณา ชอบอารมณ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนมะพร้าว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,565.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเรือง จันแดงปลัด อบต.ควนมะพร้าว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,565.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไพโรจน์ โรจนรัตน์นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนมะพร้าว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,565.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันห้าร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์การเรียนเศรษฐกิจพอเพียงบ้านควนกุฏ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาควนมะพร้าว บัญชีเลขที่ 010452594569
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไพโรจน์ โรจนรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลควนมะพร้าว

ลงชื่อ
 
(
นางอังคณา ชอบอารมณ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,565.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,565.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอังคณา ชอบอารมณ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน