กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต

ที่ 55/2565
วันที่ 13 กันยายน 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมการปลอดบุหรี่ในชุมชนตำบลบูกิต ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอิหม่าน คอเต็บ บิหลั่น อำเภอเจาะไอร้อง จำนวน 24,040.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอิหม่าน คอเต็บ บิหลั่น อำเภอเจาะไอร้อง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 24,040.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมูหามะนาวาวี หะยีดอเลาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซูฮัยลา ยูโซะ
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 715,589.73 บาท (เจ็ดแสนหนึ่งหมื่นห้าพันห้าร้อยแปดสิบเก้าบาทเจ็ดสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายเจ๊ะไพทรา สาอิผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 24,040.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเตือนจิตต์ ไพจิตรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 24,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางเตือนจิตต์ ไพจิตรปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 24,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสะมะแอ สะตาปอ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 24,040.00 บาท (สองหมื่นสี่พันสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอิหม่าน คอเต็บ บิหลั่น อำเภอเจาะไอร้อง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสะมะแอ สะตาปอ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวซูฮัยลา ยูโซะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 24,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 24,040.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายเจ๊ะไพทรา สาอิผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน