กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต

ที่ 54/2561
วันที่ 27 กันยายน 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บูกิต ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต ปี 2561 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขาฯกองทุน จำนวน 208,317.00 บาท (สองแสนแปดพันสามร้อยสิบเจ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขาฯกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,710.00 บาท (หนึ่งพันเจ็ดร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ร้านสมานสติกเกอร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปารีดะ แก้วกรด
)
นักวิชาการสาธารณสุข ชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 132,699.59 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นสองพันหกร้อยเก้าสิบเก้าบาทห้าสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางไซตง ตะโล๊ะโกนักวิชาการคลังชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,710.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสลามา ยีเฮ็งรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,710.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิชาญ เจตมหันต์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,710.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
มนัสวี ยิ่งสุขสกุลนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,710.00 บาท (หนึ่งพันเจ็ดร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ร้านสมานสติกเกอร์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
มนัสวี ยิ่งสุขสกุล
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต

ลงชื่อ
 
(
นางสลามา ยีเฮ็ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบูกิต
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,710.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,710.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน