กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะกอม

ที่ 16/2566
วันที่ 30 มีนาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะกอม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสตรีไทยร่วมใจป้องกันมะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูก ประจำปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสะกอม จำนวน 31,350.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลสะกอม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 31,350.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) โดย 1. นางนายีแร นิมะ 2. นางสาวธันญาภรณ์ ขวัญทองยิ้ม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสกุลรัตน์ สันยาวอ
)
นักพัฒนาชุมชน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 718,421.08 บาท (เจ็ดแสนหนึ่งหมื่นแปดพันสี่ร้อยยี่สิบเอ็ดบาทแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริพร โส๊ะหมัดเจ้าพนักงานการเงิน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 31,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอิลยาส แวดือเระผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 31,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายก้อดีรี หมัดหมานปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 31,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอะแซ เจ๊ะโส๊ะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 31,350.00 บาท (สามหมื่นหนึ่งพันสามร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินบำรุงสถานีอนามัยสะกอม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอะแซ เจ๊ะโส๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลสะกอม

ลงชื่อ
 
(
นางสิริยา กรมเมือง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัด อบต.สะกอม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 31,350.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางนายีแร นิมะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธันยาภรณ์ ขวัญทองยิ้ม
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 31,350.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิริพร โส๊ะหมัดเจ้าพนักงานการเงิน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน