กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากู

ที่ 10/2565
วันที่ 22 กันยายน 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปากู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ปากู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเติมใจเติมออกซิเจนผู้สูงอายุและผู้ป่วยระบบทางเดินหายใจ ประจำปี 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลปากู จำนวน 217,800.00 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) องค์การบริหารส่วนตำบลปากู มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 217,800.00 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) องค์การบริหารส่วนตำบลปากู จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรมา แม็ง
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 63,783.77 บาท (หกหมื่นสามพันเจ็ดร้อยแปดสิบสามบาทเจ็ดสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางขนิษฐา ลือแบซาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 217,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางขนิษฐา ลือแบซาผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลปากู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 217,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางซัยนุง ยะโกะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลปากู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 217,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายการียา ยูโซะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลปากู
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 217,800.00 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นเจ็ดพันแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ องค์การบริหารส่วนตำบลปากู
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายการียา ยูโซะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลปากู

ลงชื่อ
 
(
นางขนิษฐา ลือแบซา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 217,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 217,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางขนิษฐา ลือแบซาผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน