กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะเอะ

ที่ 22/2560
วันที่ 29 กันยายน 2560

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สะเอะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการค่าตอบแทนการประชุมคณะกรรมการฯคณะอนุกรรมการฯคณะทำงาน ค่าอาหาร อาหารว่าง ค่าเอกสาร ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน จำนวน 55,200.00 บาท (ห้าหมื่นห้าพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,600.00 บาท (หนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอุสมานเซ็ง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอุสมาน เซ็ง
)
ผู้ช่วยเลขาฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 235,812.65 บาท (สองแสนสามหมื่นห้าพันแปดร้อยสิบสองบาทหกสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพีรยา มีเนาะเจ้าหน้าที่การเงิน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณา รอมะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณา รอมะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาซัน สือนิลนายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,600.00 บาท (หนึ่งพันหกร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอุสมานเซ็ง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาววรรณา รอมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสะเอะ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพีรยา มีเนาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าหน้าที่การเงิน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,600.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,600.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพีรยา มีเนาะเจ้าหน้าที่การเงิน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : สำหรับคณะอนุกรรมการสนับสนุนการจัดบริการระยะยาวสำหรับผู้เสูงอายุที่มีภาวะพึ่งพิง
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน