กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางรัก

ที่ 14/2566
วันที่ 13 กุมภาพันธ์ 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางรัก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บางรัก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการฟื้นฟูความรู้การคัดกรองกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. ตำบลบางรัก จำนวน 10,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม. ตำบลบางรัก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม. ตำบลบางรัก จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปรีดา รัตนเกษร
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 107,166.55 บาท (หนึ่งแสนเจ็ดพันหนึ่งร้อยหกสิบหกบาทห้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปนัดดา ท่าจีนนักวิชาการเงินและบัญชีปฎิบัติการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุเมตตา ไกรเทพผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบางรัก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ แก้วพิทยาปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบางรัก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา ผักน้ำนายองค์การบริหารส่วนตำบลบางรัก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 23733089
ลงวันที่ 15 กุมภาพันธ์ 2566
จำนวนเงิน 10,800.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม. ตำบลบางรัก
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร เกษตรและสหกรณ์การเกษตรสาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572678239
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายปรีชา ผักน้ำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายองค์การบริหารส่วนตำบลบางรัก

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุเมตตา ไกรเทพ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,800.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิรัตน์ แก้วลาย
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางหนูพันธ์ มะนะโส
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,800.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุเมตตา ไกรเทพผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : 1.นายวิรัตน์ แก้วลาย ตำแหน่งประธานชมรม อสม.ตำบลบางรัก , 2.นางหนูพันธ์ มะนะโส ตำแหน่งเหรัญญิก , 3.นางศศิธร สายทองคำ ตำแหน่งเลขานุการ
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน