กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลำพะยา

ที่ 10/2565
วันที่ 29 กันยายน 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำพะยา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ลำพะยา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสนับสนุนการเล่นกีฬาเพื่่อสุขภาพ(ฟุตบอล) ตำบลลำพะยาประจำปี 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมฟุตบอลตำบลลำพะยา จำนวน 29,000.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมฟุตบอลตำบลลำพะยา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 29,000.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
(นายมานิตย์ ชุมห้อง)
)
ปลัด อบต.ลำพะยา/เลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 359,359.84 บาท (สามแสนห้าหมื่นเก้าพันสามร้อยห้าสิบเก้าบาทแปดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดา รัตนวรรณผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 29,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายประจักษ์ ทองชูใจหัวหน้าสำนักปลัด อบต.
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลลำพะยา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 29,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมานิตย์ ชุมห้องปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลลำพะยา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 29,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายทนง ไหมเหลือง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 29,000.00 บาท (สองหมื่นเก้าพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมฟุตบอลตำบลลำพะยา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายทนง ไหมเหลือง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายมานิตย์ ชุมห้อง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต.ลำพะยา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 29,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 29,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดา รัตนวรรณผู้ช่วยเลชานุการกองทุน/กรรมการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน