กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลตอหลัง

ที่ 10/2565
วันที่ 29 กันยายน 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลตอหลัง/ประธานกรรมการกองทุน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลตอหลัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการการประเมินภาวะโภชนาการและแก้ไขปัญหาภาวะโภชนาการในเด็กเล็กและเด็กก่อนวัยเรียนในตำบลตอหลัง ประจำปีงบประมาณ 2565 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตอหลัง จำนวน 97,220.00 บาท (เก้าหมื่นเจ็ดพันสองร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตอหลัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 97,220.00 บาท (เก้าหมื่นเจ็ดพันสองร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสุไลดา สาแม็ง ตำแหน่ง นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำหมัด หะยีสามะ
)
นักวิชาการสาธารณสุขชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 212,014.96 บาท (สองแสนหนึ่งหมื่นสองพันสิบสี่บาทเก้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายชัยวุฒิ คงมณีปลัดเทศบาลตำบลตอหลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 97,220.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรตา สุวรรณดาราผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลตอหลัง/ประธานกรรมการกองทุน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 97,220.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายชัยวุฒิ คงมณีปลัดเทศบาลตำบลตอหลัง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 97,220.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอาแซ มาหะมะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 97,220.00 บาท (เก้าหมื่นเจ็ดพันสองร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลตอหลัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายชัยวุฒิ คงมณี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไรดา ระเหม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 97,220.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 97,220.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรตา สุวรรณดาราผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน