กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดาโต๊ะ

ที่ 08/2566
วันที่ 28 กุมภาพันธ์ 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ดาโต๊ะ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการคัดกรองโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลดาโต๊ะ จำนวน 32,125.00 บาท (สามหมื่นสองพันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลดาโต๊ะ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 32,125.00 บาท (สามหมื่นสองพันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวจิรนันท์ สาหมัด จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญลักษณ์ มโนกิตติพันธ์
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 74,553.63 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันห้าร้อยห้าสิบสามบาทหกสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเบ็ญจะมาศ ไพฑูลย์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 32,125.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเบ็ญจะมาศ ไพฑูลย์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 32,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสวัสดิ์ จันทร์พูลปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 32,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสะการียา หามะหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 32,125.00 บาท (สามหมื่นสองพันหนึ่งร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมสร้างเสริมสุขภาพบ้านเปียะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปัตตานี บัญชีเลขที่ 010112740494
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวธัญลักษณ์ มโนกิตติพันธ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด

ลงชื่อ
 
(
นายสะการียา หามะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลดาโต๊ะ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 32,125.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 32,125.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเบ็ญจะมาศ ไพฑูลย์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน