กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ช้างเผือก

ที่ 1/2566
วันที่ 20 ตุลาคม 2565

เรียน นายก อบต.ช้างเผือก

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ช้างเผือก ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม บริหารและเพิ่มประสิทธิภาพกองทุนสุขภาพตำบลช้างเผือก ปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน ตำบลช้างเผือก จำนวน 100,000.00 บาท (หนึ่งแสนบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขาฯกองทุน ตำบลช้างเผือก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,900.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวมัสตูรา ดือรามะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมัสตูรา ดือรามะ
)
ผู้ช่วยเลขากองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.ช้างเผือก
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 97,239.17 บาท (เก้าหมื่นเจ็ดพันสองร้อยสามสิบเก้าบาทสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ ซือรีปลัด อบต.ช้างเผือก
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางโนรีดา บูเก๊ะเจะลีรักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ช้างเผือก
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ ซือรีปลัด อบต.ช้างเผือก
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ สือแมปลัด อบต.ช้างเผือก
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 44355608
ลงวันที่ 20 ตุลาคม 2565
จำนวนเงิน 11,900.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันเก้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวมัสตูรา ดือรามะ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ ซือรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัด อบต.ช้างเผือก

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมัสตูรา ดือรามะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงานชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,900.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวมัสตูรา ดือรามะ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,900.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางโนรีดา บูเกะเจ๊ะลีเจ้าพนักงานพัสดุชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน