กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ราตาปันยัง

ที่ 001/2567
วันที่ 14 พฤศจิกายน 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลราตาปันยัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ราตาปันยัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารกองทุน พัฒนาศักยภาพและการพัฒนาระบบบริหาร ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ราตาปันยัง จำนวน 57,083.00 บาท (ห้าหมื่นเจ็ดพันแปดสิบสามบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนสุขภาพตำบล อบต.ราตาปันยัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,110.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งร้อยสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักงานเลขาฯกองทุน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายภัทรกฤต สุวรรณมณี
)
กรรมการและผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 46,973.00 บาท (สี่หมื่นหกพันเก้าร้อยเจ็ดสิบสามบาทถ้วน)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปาซีละห์ เจะเตะผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,110.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปาซีละห์ เจะเตะนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลราตาปันยัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,110.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายรุ่งอรุณ มณีรัตน์นิติกรปฏิบัติการ รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,110.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัชนี นาแวนายกองค์การบริหารส่วนตำบลราตาปันยัง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 43755147
ลงวันที่ 14 พฤศจิกายน 2566
จำนวนเงิน 10,110.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งร้อยสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายภัทรกฤต สุวรรณมณี
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อ การเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาปัตตานี บัญชีเลขที่ 0118126294
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวรัชนี นาแว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลราตาปันยัง

ลงชื่อ
 
(
นายรุ่งอรุณ มณีรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นิติกรปฏิบัติการ รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,110.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภัทรกฤต สุวรรณมณี
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,110.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปาซีละห์ เจะเตะนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน