กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำขาว

ที่ 3/2566
วันที่ 23 พฤศจิกายน 2565

เรียน นายก อบต.น้ำขาว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.น้ำขาว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำขาว ประจำปีงบประมาณ2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำขาว จำนวน 49,904.00 บาท (สี่หมื่นเก้าพันเก้าร้อยสี่บาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำขาว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,575.00 บาท (หนึ่งพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำขาว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายจิรสิน เสาวธารพงศ์
)
คณะทำงานกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 87,437.88 บาท (แปดหมื่นเจ็ดพันสี่ร้อยสามสิบเจ็ดบาทแปดสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางพรทิพย์ ชูทองผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปาริมา จันทร์แก้วหัวหน้าสำนักปลัด
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.น้ำขาว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวมาริษา แก้วเมืองรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบล รักษาราชการแทน ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำขาว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสังเวียน หลัดเกลี้ยง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,575.00 บาท (หนึ่งพันห้าร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลน้ำขาว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาจะนะ บัญชีเลขที่ 014862441080
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสมยศ สิริพงษ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางปาริมา จันทร์แก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,575.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,575.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสมบูรณ์ เพ็ชรสุขนักวิชาการการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน