กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เทพา

ที่ 8/2566
วันที่ 19 ตุลาคม 2565

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเทพา

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เทพา ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการค่ายส่งเสริมสุขภาพเด็กและเยาวชนมุสลิม ตำบลเทพา ปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มัสยิดเกาะครก จำนวน 27,500.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มัสยิดเกาะครก มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 27,500.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) มัสยิดบ้านเกาะครก ม.3 เทพา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุสนี เหย็บหนุด
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 336,387.75 บาท (สามแสนสามหมื่นหกพันสามร้อยแปดสิบเจ็ดบาทเจ็ดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมูฮำหมัดนาเซร์ ดอเลาะหัวหน้าฝ่ายบริหารงานสาธารณสุข
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 27,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภัสกร เชี่ยวชาญเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเทพา
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 27,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวพงศ์เพ็ญ จูงศิริรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเทพา
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 27,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพงค์ ยะนายเดิมนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเทพา
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 27,500.00 บาท (สองหมื่นเจ็ดพันห้าร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ มัสยิดบ้านเกาะครก ม.3 เทพา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายณัฐพงค์ ยะนายเดิม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเทพา

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพงศ์เพ็ญ จูงศิริ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเทพา
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 27,500.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 27,500.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนภัสกร เชี่ยวชาญเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน