กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลป่าบอน

ที่ 2/66
วันที่ 23 พฤษภาคม 2566

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลป่าบอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลป่าบอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลป่าบอน ปีงบประมาณ 2567 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลป่าบอน จำนวน 53,270.00 บาท (ห้าหมื่นสามพันสองร้อยเจ็ดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลป่าบอน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 9,175.00 บาท (เก้าพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) จ.ส.ต.ประยูร เพ็ชรรัตน์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
ประยูร เพ็ชรรัตน์
)
หัวหน้าสำนักปลัด รักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 325,787.64 บาท (สามแสนสองหมื่นห้าพันเจ็ดร้อยแปดสิบเจ็ดบาทหกสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมนตรา สมบูรณ์ผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 9,175.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางศราภรณ์ หนูหมอกผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลป่าบอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 9,175.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวชนะทีปกร คงศรีทองปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 9,175.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิตติศักดิ์ ชูหนูขาว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 50858238
ลงวันที่ 23 พฤษภาคม 2566
จำนวนเงิน 9,175.00 บาท (เก้าพันหนึ่งร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางศราภรณ์ หนูหมอก
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายกิตติศักดิ์ ชูหนูขาว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกองทุนหลักประกันสุขภาพตำบลป่าบอน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 9,175.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ประยูร เพ็ชรรัตน์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 9,175.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางศราภรณ์ หนูหมอกอนุกรรมการฝ่ายการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน