กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละ

ที่ 001/2566
วันที่ 4 พฤศจิกายน 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ตะโละ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม อบรมให้ความรู้และส่งเสริมเข้าสุนัตอย่างปลอดภัย ปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลปุลากง จำนวน 68,750.00 บาท (หกหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลปุลากง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 68,750.00 บาท (หกหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายมะยูโซะ เจะวานิ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางต่วนอามีนะห์ แวตาเย๊ะ
)
เจ้าพนักงานธุรการปฏิบัติงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 189,939.38 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นเก้าพันเก้าร้อยสามสิบเก้าบาทสามสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางนทสัณห์ นกนะนักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 68,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนทสัณห์ นกนะนักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลตะโละ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 68,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเสือ พูนสุวรรณ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 68,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมูฮัมหมัด มามะปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 68,750.00 บาท (หกหมื่นแปดพันเจ็ดร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลปุลากง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเสือ พูนสุวรรณ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลตะโละ

ลงชื่อ
 
(
นางนทสัณห์ นกนะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 68,750.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมะยูโซะ เจะวานิ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุไรดา ดาราแม็ง
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 68,750.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนทสัณห์ นกนะนักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน