กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ่อหิน

ที่ 33/2561
วันที่ 5 กรกฎาคม 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อหิน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ่อหิน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพช่องปากเด็กในโรงเรียนและศูนย์พัฒนาเด็กเล็ก ร.พ.สิเกา ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ร.พ.สิเกา จำนวน 26,450.00 บาท (สองหมื่นหกพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ร.พ.สิเกา มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 26,450.00 บาท (สองหมื่นหกพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวชนญภัสร์ สงรักษา จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทศพร ทรัพย์มี
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 422,735.51 บาท (สี่แสนสองหมื่นสองพันเจ็ดร้อยสามสิบห้าบาทห้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายปัณณวิชญ์ ณรงค์หัวหน้าสำนักงานปลัด
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 26,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางยุวดี ชูเกิดรองปลัด อบต.รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อหิน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 26,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวัฒนชัย ชูเกิดปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ่อหิน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 26,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจอมรวย เกลี้ยงช่วยนายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อหิน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 26,450.00 บาท (สองหมื่นหกพันสี่ร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวชนญภัสร์ สงรักษา
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสิเกา บัญชีเลขที่ 016572646955
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายจอมรวย เกลี้ยงช่วย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ่อหิน

ลงชื่อ
 
(
นายปัณณวิชญ์ ณรงค์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผช.เลขานุการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 26,450.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 26,450.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวทัศนีย์ ชิดงานนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน