กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาชัยสน

ที่ 25/2566
วันที่ 11 สิงหาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขาชัยสน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาชัยสน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม บริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.เขาชัยสน ปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ฝ่ายเลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพฯ จำนวน 140,000.47 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นบาทสี่สิบเจ็ดสตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ฝ่ายเลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 2,300.00 บาท (สองพันสามร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ฝ่ายเลขานุการ กองทุนหลักประกันสุขภาพฯ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิรินลักษณ์ ธาตรีวิจิตร
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 353,889.82 บาท (สามแสนห้าหมื่นสามพันแปดร้อยแปดสิบเก้าบาทแปดสิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายจำรัส บำรุงเสนาผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 2,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุพิศ เทพภักดีหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลเขาชัยสน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 2,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนิยม นวลเกลี้ยงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขาชัยสน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 2,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจริญ รักรามนายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาชัยสน
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 26941555
ลงวันที่ 11 สิงหาคม 2566
จำนวนเงิน 2,300.00 บาท (สองพันสามร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวศิรินลักษณ์ ธาตรีวิจิตร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา อำเภอเขาชัยสน จังหวัดพัทลุง บัญชีเลขที่ 015452585910
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเจริญ รักราม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลเขาชัยสน

ลงชื่อ
 
(
นายจำรัส บำรุงเสนา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขาชัยสน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 2,300.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 2,300.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุพิศ เทพภักดีผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : ค่าประชุมอนุกรรมการกลั่นกรองโครงการ วันที่ 11/8/66 จำนวน 2100 / ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม200 รวมเบิก2300บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน