กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนมะพร้าว

ที่ 009/2561
วันที่ 7 กุมภาพันธ์ 2561

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนมะพร้าว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ควนมะพร้าว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการเสริมพลังเยาวชน สานพลังชุมชน รู้ทันเหล้า บุหรี่ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ผอ.รพ.สต.บ้านสวน จำนวน 8,200.00 บาท (แปดพันสองร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรม อสม.ผอ.รพ.สต.บ้านสวน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,200.00 บาท (แปดพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรม อสม.บ้านสวน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวรุจิสา บุษราผ่องพักตร์
)
นักวิเคราะห์นโยบายและแผน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 934,474.84 บาท (เก้าแสนสามหมื่นสี่พันสี่ร้อยเจ็ดสิบสี่บาทแปดสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางกรรณิการ์ ธรรมเพชรเจ้าพนักงานพัฒนาชุมชน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอังคณา ชอบอารมณ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนมะพร้าว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเรือง จันแดงปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนมะพร้าว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญคล่อง ไชยศรีนายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนมะพร้าว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,200.00 บาท (แปดพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรม อสม.บ้านสวน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาควนมะพร้าว บัญชีเลขที่ 010452594569
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายบุญคล่อง ไชยศรี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก องค์การบริหารส่วนตำบลควนมะพร้าว

ลงชื่อ
 
(
นางจุรินทร์ ขำผุด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลควนมะพร้าว
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอังคณา ชอบอารมณ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน