กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโลย

ที่ 11/2566
วันที่ 13 มิถุนายน 2566

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโลย

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาโลย ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสานสัมพันธ์ผู้สูงอายุอยู่เย็นเป็นสุขร่วมกัน ประจำปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบาโลย จำนวน 43,950.00 บาท (สี่หมื่นสามพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบาโลย มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 43,950.00 บาท (สี่หมื่นสามพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวไซนุง สาเมาะ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายทนงศักดิ์ อภัยรัตน์
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 187,159.40 บาท (หนึ่งแสนแปดหมื่นเจ็ดพันหนึ่งร้อยห้าสิบเก้าบาทสี่สิบสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุนิสา แวยูนุนักวิชาการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 43,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุบะ สุขสมบูรณ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโลย
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 43,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ โต๊ะกานิรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบาโลย
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 43,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุกรี เจ๊ะและรองนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโลย
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 33874229
ลงวันที่
จำนวนเงิน 43,950.00 บาท (สี่หมื่นสามพันเก้าร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบาโลย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ โต๊ะกานิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโลย

ลงชื่อ
 
(
นายสุกรี เจ๊ะและ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาโลย
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 43,950.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 43,950.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสุนิสา แวยูนุนักวิชาการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน