1.ประเมิน CVD Risk ในผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง 2.ติดตามเยี่ยมบ้านร่วมกับอสม.เพื่อให้ความรู้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรมอย่างเข้มข้นในผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่มีความเสี่ยงCVD riskและผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง
ผลผลิต 1.ผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงได้รับการประเมิน CVD risk มากกว่า ร้อยละ 90 ผลลัพธ์ 1.ผู้ป่วยโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงที่มีความเสี่ยง CVD Risk มีสุขภาวะที่ดีขึ้น และ CVD Riskลดลง
