กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่ดง

ที่ 4/2566
วันที่ 8 พฤษภาคม 2566

เรียน นายองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.แม่ดง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการพัฒนาศักยภาพคณะกรรมการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) หน่วยงานสาธารณสุขอื่นๆของ อปท. เช่น กองสาธารณสุขของเทศบาล จำนวน 90,980.00 บาท (เก้าหมื่นเก้าร้อยแปดสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) หน่วยงานสาธารณสุขอื่นๆของ อปท. เช่น กองสาธารณสุขของเทศบาล มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,000.00 บาท (หกพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เลขากองทุน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัสมีณา แมงสาโมง
)
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 613,730.34 บาท (หกแสนหนึ่งหมื่นสามพันเจ็ดร้อยสามสิบบาทสามสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นายมานิด ศรีสุวรรณ์เลขานุการกองทุน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอานีตา เปาะสาผู้ช่วยเลขานุการกองทุน
)
วันที่
 
เรียน นายองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมานิด ศรีสุวรรณ์ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางฮามือละห์ ลาเต๊ะนายกองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 10132487
ลงวันที่ 8 พฤษภาคม 2566
จำนวนเงิน 6,000.00 บาท (หกพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.แม่ดง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางฮามือละห์ ลาเต๊ะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลแม่ดง

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลรอปา กือจิ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัสมีณา แมงสาโมง
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางอานีตา เปาะสาผู้ช่วยเลขานุการกองทุน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน