กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาไม้แก้ว

ที่ 3/2565
วันที่ 1 ธันวาคม 2565

เรียน นายก องค์บริหารส่วนตำบลเขาไม้แก้ว

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.เขาไม้แก้ว ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม การบริหารจัดการกองทุน อบต.เขาไม้แก้ว ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุน จำนวน 70,000.00 บาท (เจ็ดหมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขานุการกองทุน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 1,400.00 บาท (หนึ่งพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) หจก.วชิรดีไซน์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายสุรศักดิ์ เสียมไหม
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 201,997.96 บาท (สองแสนหนึ่งพันเก้าร้อยเก้าสิบเจ็ดบาทเก้าสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัชรี ตรงบาตังนักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 1,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัชรี ตรงบาตังนักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์บริหารส่วนตำบลเขาไม้แก้ว
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 1,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางพัชริน เทพแก้วปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลเขาไม้แก้ว
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 1,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพีรพนธ์ ลังเมือง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 1,400.00 บาท (หนึ่งพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ หจก.วชิรดีไซน์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพีรพนธ์ ลังเมือง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นางสาววัชรี ตรงบาตัง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักวิชาการเงินและบัญชี รักษาราชการแทนผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 1,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 1,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวกัญจนา ทองแก้วเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน