รหัสโครงการ 66-L4120-04-01
สัญญาเลขที่ 01/2566
งวดที่ 1
แบบรายงานการเงินโครงการ ประจำงวดที่ 1
งวดโครงการ ตั้งแต่ 3 พฤศจิกายน 2565 ถึง 30 กันยายน 2566
งวดรายงาน ตั้งแต่ ถึง
ชื่อโครงการ โครงการบริหารจัดการและพัฒนาระบบงานกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านแหร ปีงบประมาณ 2566
ส่วนที่ 1 แบบแจกแจงรายจ่ายแยกตามกิจกรรมของโครงการ
| กิจกรรม | |
|---|---|
| 1) | ประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุน ครั้งที่ 1/2566 |
| 2) | ประชุมอนุกรรมการกองทุนฯ |
| 3) | ประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุน ครั้งที่ 2/2566 |
| 4) | ประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุน ครั้งที่ 3/2566 |
| 5) | ประชุมคณะกรรมการบริหารกองทุน ครั้งที่ 4/2566 |
ส่วนที่ 2 แบบรายงานสรุปการใช้จ่ายเงินประจำงวดนี้
(โปรดแนบสำเนาสมุดบัญชีเงินฝากธนาคารที่ปรับปรุงยอดล่าสุด)
| (1) รายรับ | (2) รายจ่าย | (3) คงเหลือ |
|---|---|---|
| 1) เงินคงเหลือยกมา (ถ้ามี) = บาท 2) เงินรับประจำงวด 1 = บาท 3) ดอกเบี้ย = บาท 4) เงินรับอื่น ๆ = บาท |
1) เงินสดในมือ = บาท 2) เงินสดในบัญชี = บาท |
|
| รวมรายรับ (1) = 108,000.00 บาท | รวมรายจ่าย (2) = 25,605.00 บาท | (1) รายรับ - (2) รายจ่าย = (3) 82,395.00 บาท ยอด (1) - (2) ไม่เท่ากับ (3) |
ส่วนที่ 3 ขอเบิกเงินสนับสนุนโครงการงวดต่อไป
งวดที่ 2 เป็นจำนวนเงิน บาทลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( เลขานุการกองทุนฯ )
ข้าพเจ้าขอรับรองว่าเงินสนับสนุนโครงการ ได้นำมาใช้อย่างถูกต้อง ตรงตามแผนงาน โครงการ ที่ระบุไว้ในสัญญาทุกประการ และขอรับรองรายงานข้างต้น
ลงชื่อ .................................................... หัวหน้าโครงการ/ผู้รับผิดชอบโครงการ
( เลขานุการกองทุนฯ )
ลงชื่อ .................................................... เจ้าหน้าที่การเงินโครงการ
( )