กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านโพธิ์

ที่ 010/2566
วันที่ 4 พฤศจิกายน 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านโพธิ์

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บ้านโพธิ์ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการตรวจคัดกรองโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูงในชุมชนโดย อสม. หมู่ที่ 3 ตำบลบ้านโพธิ์ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบ้านโพธิ์ หมู่ที่ 3 บ้านบ่อมะพร้าว จำนวน 10,290.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบ้านโพธิ์ หมู่ที่ 3 บ้านบ่อมะพร้าว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 10,290.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองร้อยเก้าสิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางอัญชลี มากแก้ว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณพัชญ์ปภา เกรียงไกรศักดิ์
)
รองปลัด อบต.บ้านโพธิ์
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 940,653.39 บาท (เก้าแสนสี่หมื่นหกร้อยห้าสิบสามบาทสามสิบเก้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณพัชญ์ปภา เกรียงไกรศักดิ์เจ้าหน้าที่การเงินกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 10,290.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนุชรินทร์ ไกรเทพผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลบ้านโพธิ์
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 10,290.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภิรมย์ ทองผึ้งกรรมการและเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 10,290.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกิติพงศ์ รักใหม่นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านโพธิ์
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 40066465
ลงวันที่ 4 พฤศจิกายน 2565
จำนวนเงิน 10,290.00 บาท (หนึ่งหมื่นสองร้อยเก้าสิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุขตำบลบ้านโพธิ์ หมู่ที่ 3 บ้านบ่อมะพร้าว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาตรัง บัญชีเลขที่ 010572753895
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกิติพงศ์ รักใหม่
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านโพธิ์

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณพัชญ์ปภา เกรียงไกรศักดิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบ้านโพธิ์
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 10,290.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางอัญชลี มากแก้ว
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางวรรณวิรินทร์ หลักเพชร
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 10,290.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวณพัชญ์ปภา เกรียงไกรศักดิ์เจ้าหน้าที่การเงินกองทุนฯ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน