กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บันนังสาเรง

ที่ 10-2566
วันที่ 14 กรกฎาคม 2566

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บันนังสาเรง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนสุขภาพตำบลบันนังสาเรง ปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง จำนวน 112,000.00 บาท (หนึ่งแสนหนึ่งหมื่นสองพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 5,200.00 บาท (ห้าพันสองร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักงานเลขาฯกองทุน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี ปานทอง
)
รองปลัด อบต. ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 629,608.37 บาท (หกแสนสองหมื่นเก้าพันหกร้อยแปดบาทสามสิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวมิสบะห์ มะหะมะสุลงเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี ชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 5,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเสาวลักษณ์ ซุ่นหั้วผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 5,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมาลี ชาญแกล้วปลัด อบต.บันนังสาเรง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 5,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนุอมาน วาเตะรองนายก อบตรักษาราชการแทน นายก อบต.บันนังสาเรง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 5,200.00 บาท (ห้าพันสองร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุมาลี ชาญแกล้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองนายก อบตรักษาราชการแทน นายก อบต.บันนังสาเรง

ลงชื่อ
 
(
นางพัชรี ปานทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
รองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลบันนังสาเรง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 5,200.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 5,200.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : -จัดประชุมคณะอนุกรรมการ LTC ครั้งที่ 1/2566 -1.เบิกค่าตอบแทนคณะอนุกรรมการ LTC จำนวน 16 คนๆ 300 บาท เป็นเงิน 4,800.- บาท 2.เบิกค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 16 คนๆละ 25 บาท เป็นเงิน 400.- บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน