กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ย่านซื่อ

ที่ 04/2566
วันที่ 28 พฤศจิกายน 2565

เรียน นายก อบต.ย่านซื่อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ย่านซื่อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันและควบคุมกลุ่มเสี่ยงโรคความดันโลหิตสูงและโรคเบาหวาน หมู่ที่ 4 ตำบลย่านซ่ื่อ อำเภอกันตัง จังหวัดตรัง ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 4 ตำบลย่านซื่อ อำเภอกันตัง จังหวัดตรัง จำนวน 8,400.00 บาท (แปดพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 4 ตำบลย่านซื่อ อำเภอกันตัง จังหวัดตรัง มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,400.00 บาท (แปดพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 4 ตำบลย่านซื่อ อำเภอกันตัง จังหวัดตรัง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาววราภรณ์ จันทระ
)
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 15,207.95 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสองร้อยเจ็ดบาทเก้าสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรทัย สุนทรเต็มเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนาวี ขันตีผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.ย่านซื่อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายภาณุมาศ พัดลมผู้อำนวยการกองช่าง รักษาราชการแทนปลัด องค์การบริหารส่วนตำบล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกรณ์บรรณวิชย์ บุญแก้วนายกองค์การบริหารส่วนตำบลย่านซื่อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 8,400.00 บาท (แปดพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ ชมรมอาสาสมัครสาธารณสุข หมู่ที่ 4 ตำบลย่านซื่อ อำเภอกันตัง จังหวัดตรัง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธกส. สาขา กันตัง บัญชีเลขที่ 01-257-2-3681
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายกรณ์บรรณวิชย์ บุญแก้ว
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลย่านซื่อ

ลงชื่อ
 
(
นางสาววราภรณ์ จันทระ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าสำนักปลัด อบต.
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุกานดา คงแก้ว
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุดาเพ็ญ คงแก้ว
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอรทัย สุนทรเต็มเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน