กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาทอน

ที่ 25/2566
วันที่ 2 ตุลาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.นาทอน ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม บริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับท้องถิ่น องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอนเพื่อติดตามโครงการเเละอนุมัติเเผนงบประมาณ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นางสาวสรวีย์ ตาเดอิน จำนวน 36,400.00 บาท (สามหมื่นหกพันสี่ร้อยบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) นางสาวสรวีย์ ตาเดอิน มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 6,825.00 บาท (หกพันแปดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวสรวีย์ ตาเดอิน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสรวีย์ ตาเดอิน
)
รองปลัด อบต. รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 158,638.07 บาท (หนึ่งแสนห้าหมื่นแปดพันหกร้อยสามสิบแปดบาทเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปรีดา แก้วกรรมพฤกษ์ผู้อำนวยกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 6,825.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสรวีย์ ตาเดอินรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 6,825.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุริยันต์ อยู่ล่ายปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 6,825.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเอกชัย หลงขาว
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 6,825.00 บาท (หกพันแปดร้อยยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสาวสรวีย์ ตาเดอิน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร บัญชีเลขที่ 016752346921
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นางสาวสรวีย์ ตาเดอิน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายสุริยันต์ อยู่ล่าย
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลนาทอน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 6,825.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 6,825.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวปรีดา แก้วกรรมพฤกษ์ผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน