กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครตรัง

ที่ 13/2566
วันที่ 16 ธันวาคม 2565

เรียน นายก เทศมนตรีนครตรัง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลนครตรัง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุด้วยการเต้นออกกำลังกายประกอบจังหวะดนตรี ชุมชนวัดกุฎยาราม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุด้วยการเต้นออกกำลังกายประกอบจังหวะดนตรีชุมชนวัดกุฎยาราม จำนวน 13,335.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสามร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กลุ่มส่งเสริมสุขภาพผู้สูงอายุด้วยการเต้นออกกำลังกายประกอบจังหวะดนตรีชุมชนวัดกุฎยาราม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,335.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสามร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสุลีพร กิจปกรณ์สันติ และนางผ้วน วินฉ้วน และน.ส.นวรัตน์ สินไชย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวธีรารัตน์ ปฏิเวธ
)
นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 10,470,281.34 บาท (สิบล้านสี่แสนเจ็ดหมื่นสองร้อยแปดสิบเอ็ดบาทสามสิบสี่สตางค์)

ลงชื่อ
 
(
..
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,335.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางฐิตินาฎย์ ทิพย์มณีเจ้าพนักงานการเงินและบัญชีชำนาญงาน
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีนครตรัง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,335.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
..
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,335.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
..
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 44314382
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,335.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันสามร้อยสามสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางสุลีพร กิจปกรณ์สันติ และนางผ้วน วินฉ้วน และน.ส.นวรัตน์ สินไชย
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
.
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
.

ลงชื่อ
 
(
.
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
.
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,335.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,335.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
..
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน