กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลชะรัด

ที่ 9/2566
วันที่ 1 พฤษภาคม 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลชะรัด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลชะรัด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการรักษ์สิ่งแวดล้อม ลดลูกน้ำยุงลาย ป้องกันโรคไข้เลือดออก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านชะรัด จำนวน 98,000.00 บาท (เก้าหมื่นแปดพันบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านชะรัด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 98,000.00 บาท (เก้าหมื่นแปดพันบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายประเทือง อมรวิริยะชัย จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุภาพร คงพันธ์
)
นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 322,401.58 บาท (สามแสนสองหมื่นสองพันสี่ร้อยหนึ่งบาทห้าสิบแปดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาวดี บุญส่งหัวหน้าฝ่ายอำนวยการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 98,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายจำรัส รัตนอุบลรักษาราชการแทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลชะรัด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 98,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุเชษฐ์ คงดำปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 98,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสุวรรณลี ยาชะรัดปลัดเทศบาล
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 98,000.00 บาท (เก้าหมื่นแปดพันบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลบ้านชะรัด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายสุเชษฐ์ คงดำ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาล

ลงชื่อ
 
(
นางสุภาวดี บุญส่ง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
หัวหน้าฝ่ายอำนวยการ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 98,000.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายประเทือง อมรวิริยะชัย
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 98,000.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสุุภาพร คงพันธ์นักวิชาการสุขาภิบาลชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน