กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะกรูด

ที่ 1/2566
วันที่ 22 พฤศจิกายน 2565

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลมะกรูด

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลมะกรูด ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลมะกรูด ประจำปีงบประมาณ 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขากองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลมะกรูด จำนวน 74,040.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันสี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) เลขากองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลมะกรูด มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 74,040.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันสี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายธเนศ กาญจนบูรภิภพ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายธเนศ กาญจบูรภิภพ
)
เลขานุการกองทุนฯ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 129,000.93 บาท (หนึ่งแสนสองหมื่นเก้าพันบาทเก้าสิบสามสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสางสุรัยณี เจ๊ะบือราเฮงเจ้าพนักงานสาธารณสุขปฏิบัติงาน
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 74,040.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายธเนศ กาญจบูรภิภพเลขานุการกองทุนฯ
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลมะกรูด
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 74,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธเนศ กาญจบูรภิภพปลัดเทศบาลตำบลมะกรูด
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 74,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมนตรี ดอเลาะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 74,040.00 บาท (เจ็ดหมื่นสี่พันสี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลมะกรูด
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาโคกโพธิ์ บัญชีเลขที่ 019112473223
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายธเนศ กาญจบูรภิภพ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายมนตรี ดอเลาะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลมะกรูด
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 74,040.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 74,040.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายมนตรี ดอเลาะนายกเทศมนตรีตำบลมะกรูด
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน