กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

directions_run

โครงการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่ แผ่นรองซับการขับถ่าย สำหรับบุคคลที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลที่มีภาวะปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ ปีงบประมาณ 2566

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปาเสมัส

ที่ 8/66
วันที่ 24 พฤศจิกายน 2565

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลปาเสมัส

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลปาเสมัส ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการสนับสนุนผ้าอ้อมผู้ใหญ่ แผ่นรองซับการขับถ่าย สำหรับบุคคลที่มีภาวะพึ่งพิงและบุคคลที่มีภาวะปัญหาการกลั้นปัสสาวะหรืออุจจาระไม่ได้ ปีงบประมาณ 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลปาเสมัส จำนวน 83,678.00 บาท (แปดหมื่นสามพันหกร้อยเจ็ดสิบแปดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลปาเสมัส มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 83,678.00 บาท (แปดหมื่นสามพันหกร้อยเจ็ดสิบแปดบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางสาวอารีนา เจ๊ะแม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลเลาะ สะแลแม
)
รองปลัดเทศบาล รก.แทน ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 896,727.27 บาท (แปดแสนเก้าหมื่นหกพันเจ็ดร้อยยี่สิบเจ็ดบาทยี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโนโรฮา ยูโซ๊ะหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 83,678.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโนโรฮา ยูโซ๊ะหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง รก.แทน ผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลปาเสมัส
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 83,678.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอำราญ ปาติปลัดเทศบาลตำบลปาเสมัส
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 83,678.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายปฏิวัติ เด่นอร่ามคานนายเทศมนตรีตำบลปาเสมัส
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 83,678.00 บาท (แปดหมื่นสามพันหกร้อยเจ็ดสิบแปดบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลปาเสมัส
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายปฏิวัติ เด่นอร่ามคาน
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายเทศมนตรีตำบลปาเสมัส

ลงชื่อ
 
(
นายอำราญ ปาติ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดเทศบาลตำบลปาเสมัส
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 83,678.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 83,678.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวโนโรฮา ยูโซ๊ะหัวหน้าฝ่ายบริหารงานคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน