กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาท่อม

ที่ ุ6/2566
วันที่ 31 มกราคม 2566

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลนาท่อม

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลนาท่อม ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการป้องกันการแพร่ระบาดโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 โรงเรียนวัดโคกแย้ม ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดโคกแย้ม จำนวน 18,455.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันสี่ร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนวัดโคกแย้ม มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 18,455.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันสี่ร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางหทัยชนก ขวัญขำ ตำแหน่ง ครู โรงเรียนวัดโคกแย้ม รักษาการในตำแหน่ง ผู้อำนวยการโรงเรียนวัดโคกแย้ม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางวิภา พรหมแท่น
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 147,016.26 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นเจ็ดพันสิบหกบาทยี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางปารตี เหมนุกูลนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 18,455.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเอื้ออารี บุญเกิดผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลนาท่อม
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 18,455.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางกชกานต์ คงชูปลัดเทศบาลตำบลนาท่อม
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 18,455.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพีรพงค์ บาลทิพย์นายกเทศมนตรีตำบลนาท่อม
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 39959775
ลงวันที่ 6 กุมภาพันธ์ 2566
จำนวนเงิน 18,455.00 บาท (หนึ่งหมื่นแปดพันสี่ร้อยห้าสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ เงินอุดหนุนอื่น ร.ร.วัดโคกแย้ม
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพีรพงค์ บาลทิพย์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลนาท่อม

ลงชื่อ
 
(
นางเอื้ออารี บุญเกิด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองคลัง
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 18,455.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นางหทัยชนก ขวัญขำ
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
-
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 18,455.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางปารตี เหมนุกูลนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน
  • photo