กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังมะปรางเหนือ

ที่ 009
วันที่ 16 พฤษภาคม 2566

เรียน นายก อบต.วังมะปรางเหนือ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.วังมะปรางเหนือ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการกำจัดเหา โรงเรียนบ้านช่องหาร ประจำปีงบประมาณ ๒๕๖๖ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านช่องหาร จำนวน 11,220.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสองร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) โรงเรียนบ้านช่องหาร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 11,220.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสองร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางนุชนาฎ ภักดีชน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางรัตนา ว่องวรานนท์
)
หัวหน้าสำนักปลัด
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 332,829.86 บาท (สามแสนสามหมื่นสองพันแปดร้อยยี่สิบเก้าบาทแปดสิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวอุบล สรรพจักรนักวิชาการเงินและบัญชีชำนาญการ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 11,220.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางนริศรา นุ่นชูผลรองปลัด อบต. รักษาการผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก อบต.วังมะปรางเหนือ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 11,220.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายธรรมรัฐ อินทรวิเศษปลัด อบต.วังมะปรางเหนือ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 11,220.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายมงคล หนูประสิทธิ์นายก อบต. วังมะปรางเหนือ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 11,220.00 บาท (หนึ่งหมื่นหนึ่งพันสองร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ โรงเรียนบ้านช่องหาร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาวังวิเศษ บัญชีเลขที่ 015572825701
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายมงคล หนูประสิทธิ์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายก อบต. วังมะปรางเหนือ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวสกาวเดือน ชัยวิเศษ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานธุรการชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 11,220.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 11,220.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน