กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยามู

ที่ 001/2566
วันที่ 9 ธันวาคม 2565

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยามู

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.ยามู ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารและจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลยามู ประจำปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขาฯกองทุนฯ จำนวน 40,000.00 บาท (สี่หมื่นบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักเลขาฯกองทุนฯ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,265.00 บาท (แปดพันสองร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอธิวัฒน์ เขียวบม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอธิวัฒน์ เขียวบม
)
นักพัฒนาชุมชนตำบลยามู
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 345,777.91 บาท (สามแสนสี่หมื่นห้าพันเจ็ดร้อยเจ็ดสิบเจ็ดบาทเก้าสิบเอ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเจ๊ะอินตันร์ โกบปุเลาเจ้าพนักงานการเงินและบัญชี
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,265.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายนเรศ อินตันรักษาราชการผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลยามู
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,265.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายนเรศ อินตันรองปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลยามู
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,265.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายหามะกอเซ็ง เจะมะ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 44537106
ลงวันที่ 9 ธันวาคม 2565
จำนวนเงิน 8,265.00 บาท (แปดพันสองร้อยหกสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักเลขาฯกองทุนฯ
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายหามะกอเซ็ง เจะมะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม

ลงชื่อ
 
(
นายอธิวัฒน์ เขียวบม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นักพัฒนาชุมชน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,265.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอธิวัฒน์ เขียวบม
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,265.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายนเรศ อินตันรักษาราชการผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน