กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเขารูปช้าง

ที่ ฎ.15/2566
วันที่ 9 ธันวาคม 2565

เรียน นายกเทศมนตรีเมืองเขารูปช้าง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลเมืองเขารูปช้าง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม ป้องกันโรคฟันผุในเด็กปฐมวัยโดยใช้นมอัดเม็ดผสมโพรไบโอติก ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดเขาแก้ว จำนวน 13,656.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันหกร้อยห้าสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดเขาแก้ว มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,656.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันหกร้อยห้าสิบหกบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางอนัญญา พรายบัว จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศิรดา อ่อนเย็น
)
พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,163,120.47 บาท (หนึ่งล้านหนึ่งแสนหกหมื่นสามพันหนึ่งร้อยยี่สิบบาทสี่สิบเจ็ดสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสุกียา ลิมะพันธ์ุหัวหน้าฝ่ายแผนที่ภาษีฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,656.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายบุญเลิศ แก้วเอียดผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีเมืองเขารูปช้าง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,656.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายบุญเลิศ บุญรัศมีรองปลัดเทศบาล รักษาราชการแทนปลัดเทศบาลเมืองเขารูปช้าง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,656.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายจักรธร สุริแสงนายกเทศมนตรีเมืองเขารูปช้าง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 47210537
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,656.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันหกร้อยห้าสิบหกบาทถ้วน)
จ่ายให้ ศูนย์พัฒนาเด็กเล็กวัดเขาแก้ว
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาสงขลา บัญชีเลขที่ 019342486851
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายจักรธร สุริแสง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีเมืองเขารูปช้าง

ลงชื่อ
 
(
นายบุญเลิศ แก้วเอียด
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,656.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,656.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางเมธาวี ทองนวลจันทร์หัวหน้าฝ่ายบริการสาธารณสุข
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน