กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาละ

ที่ 2
วันที่ 23 กุมภาพันธ์ 2566

เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาละ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.บาละ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนตำบลบาละ ประจำปีงบประมาณ พ.ศ.2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม อบต.บาละ จำนวน 143,236.00 บาท (หนึ่งแสนสี่หมื่นสามพันสองร้อยสามสิบหกบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม อบต.บาละ มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 8,400.00 บาท (แปดพันสี่ร้อยบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นายอดุลย์ คาเดร์ จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ คาเดร์
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 1,206,554.85 บาท (หนึ่งล้านสองแสนหกพันห้าร้อยห้าสิบสี่บาทแปดสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรือมา ลายามุงผอ.กองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 8,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรือมา ลายามุงผอ.กองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาละ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 8,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอิสมาน มณีหิยารองปลัด อบต.บาละ รักษาราชการแทน ปลัด อบต.บาละ
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 8,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายพล หนูทองนายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาละ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค 24874872
ลงวันที่ 23 กุมภาพันธ์ 2566
จำนวนเงิน 8,400.00 บาท (แปดพันสี่ร้อยบาทถ้วน)
จ่ายให้ นายอดุลย์ คาเดร์
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขายะหา บัญชีเลขที่ 013612421546
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายพล หนูทอง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกองค์การบริหารส่วนตำบลบาละ

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรือมา ลายามุง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผอ.กองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ผอ.กองสาธารณสุขฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 8,400.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอดุลย์ คาเดร์
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 8,400.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนูรือมา ลายามุงผอ.กองสวัสดิการสังคม รักษาราชการแทน ผอ.กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ : 1.ค่าตอบแทนคณะกรรมการกองทุนฯ จำนวน 18 คน ๆ ละ 300 บาท เป็นเงิน 5,400.-บาท 2.ค่าตอบแทนคณะทำงาน จำนวน 2 คนๆ ละ 200 บาท เป็นเงิน 400.-บาท 3.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 20 คน ๆ ละ 35 บาท/มื้อ จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 1,400.-บาท 4.ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 20 คนๆละ 60 บาท เป็นเงิน 1,200.-บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 8,400.-บาท
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)1.ค่าตอบแทนคณะกรรมการกองทุนฯ จำนวน 18 คน ๆ ละ 300 บาท เป็นเงิน 5,400.-บาท 2.ค่าตอบแทนคณะทำงาน จำนวน 2 คนๆ ละ 200 บาท เป็นเงิน 400.-บาท 3.ค่าอาหารว่างและเครื่องดื่ม จำนวน 20 คน ๆ ละ 35 บาท/มื้อ จำนวน 2 มื้อ เป็นเงิน 1,400.-บาท 4.ค่าอาหารกลางวัน จำนวน 20 คนๆละ 60 บาท เป็นเงิน 1,200.-บาท รวมเป็นเงินทั้งสิ้น 8,400.-บาท
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน