กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลวังใหญ่

ที่ 010/2566
วันที่ 28 เมษายน 2566

เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังใหญ่

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนหลักประกันสุขภาพองค์การบริหารส่วนตำบลวังใหญ่ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการออกกำลังกายเพื่อสุขภาพขยับกายสบายชีวีด้วยการเต้นบาสโลปและแอโรบิค หมู่ที่ 1 บ้านคลองยอ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.หมู่ 1 จำนวน 15,475.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสี่ร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) อสม.หมู่ 1 มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 15,475.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสี่ร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางประคอง สุขเกษม จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางประคอง สุขเกษม
)
ประธานอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน หมู่ที่1 บ้านคลองยอ
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 539,242.65 บาท (ห้าแสนสามหมื่นเก้าพันสองร้อยสี่สิบสองบาทหกสิบห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรนิภา เบญจาทิกุลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 15,475.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรนิภา เบญจาทิกุลผู้อำนวยการกองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ อบต.วังใหญ่
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 15,475.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร้อยตรีบัณฑิต รักการดีปลัด อบต.วังใหญ่
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 15,475.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเกษมศักดิ์ สุขเกษมประธานคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลวังใหญ่
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 15,475.00 บาท (หนึ่งหมื่นห้าพันสี่ร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ คณะกรรมการหมู่บ้าน หมู่ที่ 1
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขาลำไพล บัญชีเลขที่ 014342558385
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเกษมศักดิ์ สุขเกษม
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานคณะกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ องค์การบริหารส่วนตำบลวังใหญ่

ลงชื่อ
 
(
นางสาวศศิ รังษีสว่าง
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้ช่วยเลขานุการกองทุนฯ
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 15,475.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 15,475.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวพรนิภา เบญจาทิกุลผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน