กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

รวบรวมข้อมูลกลุ่มเสี่ยงเข้าสู่กระบวนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ
- ดำเนินการสร้างแกนนำกลุ่มเสี่ยง  จำนวน 50 คน เพื่อเข้าสู่กระบวนการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมลดโรค ตามกระบวนการคลินิก DPAC
- ติดตามผลภายหลังเข้ากระบวนการคลีนิก DPAC เปร

1. แกนนำสุ่มเสี่ยงจากการคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง จำนวน 50 คน ได้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม คิดเป็นร้อยละ 100
2. มีการประชุมทีมสหวิชาชีพในการดำเนินงานเยี่ยมบ้าน จำนวน 10 คน
3. กลุ่มผู้ป่วยความดันโลหิตสูงและเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนได้รับการเยี่ยมบ้าน จำนวน 10 คน
4. มีการสรุปผลการติดตามการเยี่ยมบ้านโดยทีมสหวิชาชีพ มีการส่งผู้ป่วยพบแพทย์จำนวน 2 ราย

เยี่ยมบ้านผู้ป่วยโรคเบาหวาน,โรคความดันโลหิตสูงที่มีภาวะแทรกซ้อนที่ควบคุมไม่ได้ จำนวน 10 คน

1. แกนนำสุ่มเสี่ยงจากการคัดกรองโรคเบาหวานและความดันโลหิตสูง จำนวน 50 คน ได้ปรับเปลี่ยนพฤติกรรม คิดเป็นร้อยละ 100
2. มีการประชุมทีมสหวิชาชีพในการดำเนินงานเยี่ยมบ้าน จำนวน 10 คน
3. กลุ่มผู้ป่วยความดันโลหิตสูงและเบาหวานที่มีภาวะแทรกซ้อนได้รับการเยี่ยมบ้าน จำนวน 10 คน
4. มีการสรุปผลการติดตามการเยี่ยมบ้านโดยทีมสหวิชาชีพ มีการส่งผู้ป่วยพบแพทย์จำนวน 2 ราย