กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สาคร

ที่ 008/2566
วันที่ 23 มีนาคม 2566

เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสาคร

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล อบต.สาคร ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการบริหารจัดการกองทุนสุขภาพตำบลสาคร ปีงบประมาณ 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขากองทุนสุขภาพตำบลสาคร จำนวน 78,006.75 บาท (เจ็ดหมื่นแปดพันหกบาทเจ็ดสิบห้าสตางค์) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) สำนักงานเลขากองทุนสุขภาพตำบลสาคร มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 3,275.00 บาท (สามพันสองร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) สำนักงานเลขากองทุนสุขภาพตำบลสาคร จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
ว่าที่ร.ต.หญิง ชลธิชา เจ๊ะแอ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุข
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 521,598.46 บาท (ห้าแสนสองหมื่นหนึ่งพันห้าร้อยเก้าสิบแปดบาทสี่สิบหกสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเกษศิรินทร์ เกตรัตน์ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 3,275.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลอาซิซ แซะอาหลีเลขานุการกองทุน
)
วันที่
 
เรียน นายก องค์การบริหารส่วนตำบลสาคร
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 3,275.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลอาซิซ แซะอาหลีปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสาคร
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 3,275.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายวิโรจน์ ตุกังหันปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสาคร
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 3,275.00 บาท (สามพันสองร้อยเจ็ดสิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ สำนักงานเลขากองทุนสุขภาพตำบลสาคร
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลอาซิซ แซะอาหลี
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ปลัดองค์การบริหารส่วนตำบลสาคร

ลงชื่อ
 
(
นางสาวเกษศิรินทร์ เกตรัตน์
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 3,275.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 3,275.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นายอับดุลอาซิซ แซะอาหลีเลขานุการกองทุน
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน