กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหนองพ้อ

ที่ 12/2566
วันที่ 22 กันยายน 2566

เรียน นายก เทศมนตรีตำบลหนองพ้อ

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลหนองพ้อ ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม การบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลหนองพ้อ ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 80,211.00 บาท (แปดหมื่นสองร้อยสิบเอ็ดบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 13,025.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันยี่สิบห้าบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) นางปาณิสรา รักปาน จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางปาณิสรา รักปาน
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 130,971.05 บาท (หนึ่งแสนสามหมื่นเก้าร้อยเจ็ดสิบเอ็ดบาทห้าสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางญาณิศา คงเทพผู้ตรวจสอบและควบคุมงบประมาณ
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 13,025.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางญาณิศา คงเทพหัวหน้าหน่วยงานคลัง/ผู้ที่ได้รับมอบหมาย
)
วันที่
 
เรียน นายก เทศมนตรีตำบลหนองพ้อ
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 13,025.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายกฤษกร บุษบงก์ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 13,025.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายไตรศักดิ์ รักใหม่นายกเทศมนตรีตำบลหนองพ้อ
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค
ลงวันที่
จำนวนเงิน 13,025.00 บาท (หนึ่งหมื่นสามพันยี่สิบห้าบาทถ้วน)
จ่ายให้ นางปาณิสรา รักปาน
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร ธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์การเกษตร สาขา ควนขนุน บัญชีเลขที่ 012452649308
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายไตรศักดิ์ รักใหม่
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
นายกเทศมนตรีตำบลหนองพ้อ

ลงชื่อ
 
(
นางญาณิศา คงเทพ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 13,025.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 13,025.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางญาณิศา คงเทพผู้อำนวยการกองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน