กองทุนสุขภาพตำบล - กองทุนหลักประกันสุขภาพท้องถิ่น - กปท

ใบเบิกเงิน

กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลตันหยง

ที่ 66-L8285-01-003
วันที่ 27 มกราคม 2566

เรียน นายกเทศมนตรีตำบลตันหยงประธานกรรมการบริหารงานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลตันหยง

ตามที่คณะกรรมการ กองทุนสุขภาพตำบล เทศบาลตำบลตันหยง ได้อนุมัติแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม โครงการดูแลบุคคลมีภาวะพึ่งพิงที่มีปัญหาการกลั้นอุจจาระเข้าถึงชุดสิทธิประโยชนฺผ้าอ้อมสำเร็จรูป เทศบาลตำบลตันหยง ปี 2566 ให้แก่ หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) จำนวน 39,420.00 บาท (สามหมื่นเก้าพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน) นั้น หน่วยงาน/องค์กร/กลุ่มคน (ระบุชื่อ) มีความประสงค์จะขอเบิกเงินจำนวน 39,420.00 บาท (สามหมื่นเก้าพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน) เพื่อนำไปดำเนินการตามแผนงาน/โครงการ/กิจกรรมดังกล่าว พร้อมนี้ได้แนบ เอกสาร หลักฐาน ประกอบการขอเบิกเงิน จำนวน 1 ฉบับ มาให้พิจารณาด้วยแล้ว ทั้งนี้ในการรับเงิน (ระบุชื่อผู้เสนอแผนงาน/โครงการ/กิจกรรม หรือตัวแทน) เทศบาลตำบลตันหยง จะเป็นผู้รับเงิน

ลงชื่อ
 
(
นางสาวไสนับ เปาะโซะ
)
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน
ผู้ขอเบิก

ได้ตรวจสอบเอกสารและงบประมาณที่ได้รับ มีความครบถ้วนถูกต้อง เห็นควรดำเนินการต่อไป รวมทั้งได้หักรายการที่ขอเบิกในครั้งนี้เรียบร้อยแล้ว มียอดเงินคงเหลือ 263,456.22 บาท (สองแสนหกหมื่นสามพันสี่ร้อยห้าสิบหกบาทยี่สิบสองสตางค์)

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิฟาตีม๊ะห์ โตะโงะเจ้าหน้าที่กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน ปลัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
เห็นควรให้เบิกจ่าย
จำนวน 39,420.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิฟาตีม๊ะห์ โตะโงะเจ้าหน้าที่กองคลัง
)
วันที่
 
เรียน นายกเทศมนตรีตำบลตันหยงประธานกรรมการบริหารงานกองทุนหลักประกันสุขภาพเทศบาลตำบลตันหยง
เห็นควรอนุมัติให้เบิกจ่ายได้ จำนวน 39,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายเจ๊ะมูหามัดสัน เจ๊ะอูมาปลัดเทศบาลตำบลตันหยง
)
วันที่
 
อนุมัติให้เบิกจ่ายได้
จำนวนเงิน 39,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
นายสาเหะมูหามัด อัลอิดรุสประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ทต.ตันหยง
)
วันที่
 
จ่ายเป็น
เช็คขีดคร่อม/ตั๋วแลกเงิน/ธนาณัติ
เลขที่เช็ค #50653044
ลงวันที่ 27 มกราคม 2566
จำนวนเงิน 39,420.00 บาท (สามหมื่นเก้าพันสี่ร้อยยี่สิบบาทถ้วน)
จ่ายให้ เทศบาลตำบลตันหยง
เงินสด (ไม่เกิน 5,000 บาท)
ทางธนาคาร
บัญชีเลขที่
ผู้มีอำนาจลงนามในใบถอน/เช็คธนาคาร
ลงชื่อ
 
(
นายเจ๊ะมูหามัดสัน เจ๊ะอูมา
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
ประธานกรรมการกองทุนหลักประกันสุขภาพ ทต.ตันหยง

ลงชื่อ
 
(
นางสาวไสนับ เปาะโซะ
)
ผู้มีอำนาจลงนาม
เจ้าพนักงานสาธารณสุขชำนาญงาน รก.ผอ.กองสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อม
หลักฐานการเบิกจ่ายเงิน
ได้รับเงินจำนวน 39,420.00 บาท
ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (1)
ตำแหน่ง
 

ลงชื่อ
 
(
)
ผู้รับเงิน (2)
ตำแหน่ง
 
วันที่
 
ได้จ่ายเงินเรียบร้อยแล้ว จำนวน 39,420.00 บาท

ลงชื่อ
 
(
นางสาวนิฟาตีม๊ะห์ โตะโงะเจ้าหน้าที่กองคลัง
)

ผู้จ่ายเงิน
วันที่
 

หมายเหตุ (1) ให้แนบสำเนาบัตรประจำตัวประชาชน ของผู้รับเงิน /ใบมอบอำนาจพร้อมหลักฐานประกอบ

หมายเหตุ :
หมายเหตุผู้จัดการระบบ : (ไม่พิมพ์ในใบเบิกเงิน)
ไฟล์เอกสารใบเบิกเงิน